Thông tin bệnh nhân (Thông tin đánh dấu * là bắt buộc) ?
Họ và tên (*):  Tuổi (*):  Giới tính (*):
Địa chỉ (*):
Điện thoại (*):  Email: ?
Số BHYT:
Thông tin hẹn khám (Thông tin đánh dấu * là bắt buộc)
Ngày hẹn khám (*): Thời gian:
Khám chuyên khoa: Tham khảo
Kể bệnh (*):
Ghi chú:
Thông tin liên hệ (Thông tin đánh dấu * là bắt buộc) Thông tin liên hệ tương tự với thông tin bệnh nhân
Họ và tên (*):
Địa chỉ (*):
Điện thoại (*):  Email: ?
Phương thức thanh toán
Phí khám bệnh: 200.000 VNĐ
Chúng tôi có tài khoản tại các ngân hàng, để thuận lợi cho việc chuyển khoản của bạn. Xin vui lòng chọn một trong những tài khoản dưới đây:

Chúng tôi sẽ chủ động liên hệ với bạn qua điện thoại (theo số điện thoại bạn cung cấp ở trên) trong vòng 8 tiếng giờ hành chính kể từ khi nhận được yêu cầu của bạn (từ lúc form này được gởi đi)

Xin điền đầy đủ thông tin về địa điểm thu tiền. Thông tin càng rõ ràng và chi tiết thì việc thu tiền càng nhanh chóng và thuận tiện.

Địa điểm thu tiền:
Địa chỉ: 18/27 Xuân Diệu, Quận Tây Hồ, TP.Hà Nội, Việt Nam

Điện thoại: (04) 35 765 990

Giờ làm việc:
- 7:30 - 20:00 - Thứ 2 đến Thứ 6
- 9:00 - 18:00 - Thứ 7 và Chủ Nhật
Bạn có thể thanh toán khi đến khám.
Khi đó, bạn có thể sẽ phải mất khoảng thời gian chờ đợi đến lượt mình được khám, nếu đã có các bệnh nhân khác đã đặt khám trước bạn.
Hợp tác với chương trình Sức khoẻ cho mọi người - VTV2 Dịch vụ khám sức khoẻ Dịch vụ lấy mẫu và trả kết quả xét nghiệm tại nhà Đăng ký khám và chữa bệnh tại các bệnh viện Đăng ký làm xét nghiệm tại các bệnh viện Thẻ chăm sóc sức khoẻ